Autorisation spéciale
Dépenses admissibles
Médicaments sur ordonnance non couverts
Membres âgés
Résidents du Québec
SécurIndemnité

PRESTATION POUR MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE

Autorisation spéciale

Une vaste gamme de médicaments sur ordonnance est couverte sous la liste d’AFBS, cependant ce ne sont pas tous les médicaments sur ordonnance qui sont couverts. De plus, certains médicaments ou catégories de médicaments peuvent exiger une autorisation spéciale ou une coordination avec votre régime provincial pour médicaments. Généralement, les nouveaux médicaments dispendieux procurant peu ou aucune augmentation de valeur thérapeutique ne seront pas ajoutés à la liste.

Le tableau des autorisations spéciales couramment demandées pour médicaments sur ordonnance indique plusieurs des cas habituels où une autorisation spéciale est exigée et d’autres possibilités de médicaments qui n’exigent pas d’autorisation spéciale.

Une autorisation spéciale peut aussi être exigée dans les cas où le patient ne répond pas aux traitements de premier recours ou si le médicament présente un fort potentiel d’utilisation en dehors de leur utilisation approuvée. De temps en temps, de nouveaux médicaments sur ordonnance sont ajoutés au registre de la liste des médicaments exigeant une autorisation spéciale.

Une initiative de biomédicaments préférés a été incorporée au processus d’autorisation spéciale le 1er novembre 2012. Un biomédicament est une substance composée d’un organisme vivant ou ses produits qui est utilisée dans la prévention, le diagnostic ou le traitement du cancer et autre maladie. Les biomédicaments comprennent les anticorps, les interférons et les vaccins. Les biomédicaments sont habituellement prescrits lorsqu’un patient ne répond pas aux autres traitements médicamenteux. Pour certaines maladies, dont l’arthrite rhumatoïde, certains cancers, plusieurs désordres d’ordre sanguin et l’exigence d’hormone de croissance, il peut y avoir une différence importante dans le coût chargé par les compagnies pharmaceutiques lorsqu’elles produisent les biomédicaments offerts.

Dans le cadre du processus d’autorisation spéciale, certains biomédicaments à prix élevés peuvent ne pas être admissibles pour remboursement lorsqu’un autre non essayé de coût moindre est disponible. La liste d’autorisation spéciale pour biomédicaments fournit plus de renseignements.

Autorisation spéciale

Ce ne sont pas tous les médicaments sur ordonnance qui sont couverts. Certains médicaments ou catégories de médicaments peuvent exiger une autorisation spéciale ou une coordination avec votre régime provincial pour médicaments.

Processus d’autorisation spéciale

Si l’on vous prescrit un médicament sur ordonnance qui exige une autorisation spéciale, ou que vous découvrez à la pharmacie que votre prescription exige une autorisation spéciale, veuillez suivre les étapes pour obtenir une autorisation spéciale appropriée.

Le processus d’autorisation spéciale comprend un bref questionnaire que votre médecin devra remplir en précisant la justification médicale pour le médicament prescrit. Le questionnaire est revu par les pharmaciens cliniques de SécurIndemnité qui a un contrat avec AFBS pour fournir ce service et qui suit les protocoles médicaux et pharmaceutiques acceptés. La révision est faite sur une base totalement confidentielle.

Vous serez responsable de tout frais que votre médecin pourrait demander pour remplir le formulaire d’autorisation spéciale disponible ici.

IMPORTANT : La liste des médicaments sur ordonnance exigeant une autorisation spéciale et les autorisations spéciales couramment demandées pour médicaments sur ordonnance sont régulièrement mises à jour, avec de nouveaux médicaments ou traitements ajoutés; des critères mis à jour et, à l’occasion, des médicaments sur ordonnance enlevés de la liste des médicaments sur ordonnance exigeant une autorisation spéciale.

La liste est courante à la date indiquée. Tous les efforts ont été déployés pour assurer l’exactitude de l’information fournie, cependant, s’il y a divergence, les protocoles médicaux et pharmaceutiques en place à SécurIndemnité s’appliqueront. SécurIndemnité a reçu un contrat d’AFBS pour fournir la gestion de la liste des médicaments sur ordonnance exigeant une autorisation spéciale, y compris le processus d’autorisation spéciale.

Processus d’autorisation spéciale

Le processus d’autorisation spéciale comprend un bref questionnaire que votre médecin devra remplir en précisant la justification médicale pour le médicament prescrit. Le questionnaire est revu par les pharmaciens cliniques de SécurIndemnité qui a un contrat avec AFBS pour fournir ce service et qui suit les protocoles médicaux et pharmaceutiques acceptés. La révision est faite sur une base totalement confidentielle.
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Dépenses admissibles pour médicaments sur ordonnance

Une vaste gamme de médicaments sur ordonnance est couverte sous la liste des médicaments sur ordonnance gérée par ABFS. Seulement les médicaments prescrits par votre médecin ou autre prestataire de soins qui peut être légiféré par votre gouvernement provincial et admissibles sous la liste d’AFBS sont couverts. Ceci inclut les fournitures prescrites pour diabétique.

C’est un régime générique. Ceci signifie que le pharmacien offrira un équivalent générique au médicament de marque lorsqu’un générique est offert. Si vous désirez le médicament de marque, veuillez en aviser votre pharmacien. Le remboursement, cependant, sera basé sur le coût du générique.

normal tous risques
toutes les années première année deuxième année années subséquentes
Pourcentage de remboursement par personne assurée 70 %* 70 %* 70 %* 70 %*
Maximum annuel pour chaque personne assurée 400 $ 1 000 $ 2 000 $ 3 000 $
Liste des médicaments sur ordonnance d’AFBS La liste des médicaments sur ordonnance d’AFBS sera utilisée pour régler toutes les demandes d’indemnité pour médicaments sur ordonnance. La liste des médicaments sur ordonnance d’AFBS sera utilisée pour régler toutes les demandes d’indemnité pour médicaments sur ordonnance.


*Nous ne couvrons que le coût des ingrédients. Les coûts des ingrédients couvrent les frais raisonnables et d’ordre courant. Ils n’incluent pas les frais « honoraires ».
Pour les membres résidant au Québec, les exigences de la Régie de l’assurance maladie (RAMQ) prévaudront.

Le coût d’un médicament sur ordonnance est constitué de deux composantes : le coût des ingrédients et les frais honoraires. La liste de médicaments d’AFBS rembourse 70 % des coûts raisonnables et d’ordre courant des ingrédients des médicaments sur ordonnance couverts. Les frais honoraires peuvent varier d’une pharmacie à une autre et aussi selon le type d’ordonnance exécutée.

Pharmacies

Certaines pharmacies peuvent charger plus que les frais raisonnables et d’ordre courant. Lorsque ceci survient, vos coûts peuvent être supérieurs à ceux couverts par le régime. Les reçus originaux de la pharmacie peuvent être soumis au régime avec une demande écrite de révision.
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Dépenses non admissibles pour médicament sur ordonnance

  • Les médications pour VIH/SIDA et sclérose en plaques sont coordonnées par votre régime médical provincial et ne sont pas admissibles pour remboursement sous la liste générale de médicaments d’ordonnance d’AFBS.
  • Les médicaments sans ordonnance ou en vente libre et les médicaments d’ordonnance non inclus dans la liste des médicaments d’AFBS sont exclus pour remboursement.
  • Les frais d’exécution d’ordonnance.
  • Les atomiseurs, les chambres d’inhalation, les vaporisateurs et les produits pour diagnostic
  • Préparation lactée pour nourrisson
  • Vitamines (sauf injectable non-associée à une perte de poids).
  • Suppléments et aliments diététiques, aides, remplacements minéraux ou équilibration d’électrolytes prescrits ou non, sauf où une ordonnance est exigée par la loi pour leur vente.
  • Rogaine et autre préparation topique de minoxidil.
  • Médicaments non approuvés par Santé Canada.
  • Médicaments jugés inutiles pour thérapie par l’Association médicale canadienne ou par l’association médicale de la province de résidence de l’assuré.
  • Les médicaments expérimentaux ou du programme de médicaments d’urgence
  • Tout matériel utilisé pour la contraception, à l’exception des contraceptifs oraux.
  • Plus qu’un approvisionnement habituel de médicaments prescrits par un médecin ou un dentiste ou plus qu’un approvisionnement de 34 jours (100 jours pour médicaments d’entretien) selon le moindre des deux.

Dépenses non admissibles pour médicament sur ordonnance

La liste de médicaments sur ordonnance gérée par AFBS rembourse 70 % des coûts raisonnables et d’ordre courant des ingrédients des médicaments sur ordonnance couverts. Les frais honoraires peuvent varier d’une pharmacie à une autre et selon le type d’ordonnance exécutée – nous ne couvrons pas les frais honoraires.
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Note aux membres âgés (membres de plus de 65 ans)

Les programmes gouvernementaux provinciaux

En ce moment, tous les gouvernements provinciaux fournissent un régime d’assurance médicaments sur ordonnance pour les personnes âgées. Nous recommandons aux membres âgés de faire la demande à leur régime provincial pour protection avant d’atteindre 65 ans.

Certaines provinces ont institué un examen des moyens financiers avant de qu’un paiement soit versé sous le régime provincial. Si l’on vous refuse l’accès au régime provincial de médicaments sur ordonnance, il est très important que vous avisiez immédiatement l’administrateur d’ARTS ET SPECTACLE® à AFBS. La protection pourrait continuer sous le régime d’ARTS ET SPECTACLE®.

Si vous êtes un membre âgé, le coût des médicaments sur ordonnance est initialement payé par votre programme provincial. Tout montant admissible que vous avez payé et qui n’est pas remboursé par le régime provincial peut être remboursé par le régime ARTS ET SPECTACLE®.

If you are a senior, we encourage you to work with your Medical Doctor who will be familiar with your province’s prescription drug program. The provincial plans also have special requirements and programs. You and your Medical Doctor need to apply to these programs first (for example Exception Drug Application, Limited Use or Cancer Care Program). If a prescription drug is not covered by the province, you and your Medical Doctor may make a special request through the Special Authorization process, to have the costs paid through the Arts & Entertainment Plan®.

Membres âgés de plus de 65 ans

Lorsqu’un régime provincial pour personne âgée est offert pour les médicaments sur ordonnance, AFBS agit comme second payeur après tout remboursement admissible fait sous le régime provincial.
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Note particulière pour les résidents du Québec — Obligation de fournir une protection aux personnes à charge

Le gouvernement du Québec exige que tous les résidents aient une couverture pour médicaments sur ordonnance par un programme privé d’assurance comme le régime Arts & Spectacle® ou la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Vos personnes à charge ne sont pas admissibles à la couverture du programme d’assurance médicaments de base de la RAMQ lorsque vous participez à un régime privé d’assurance. Si vous avez des personnes à charge âgées de moins de 65 ans, vous devez les assurer par le régime Arts & Spectacle® lorsque vous adhérez (ou à la date où vous avez une nouvelle personne à charge), si elles ne sont pas déjà couvertes par un autre programme d’assurance collective. Lorsqu’il fournit une protection aux résidents du Québec, AFBS doit se conformer à la liste de la RAMQ et aux franchises, ce qui amène une surprime de 10 %. Lorsque vous remplissez votre déclaration de revenus, on vous demandera de confirmer que vous vous conformez aux dispositions de la loi du Québec.

Note particulière aux résidents du Québec

Si vous avez des personnes à charge admissibles qui ont moins de 65 ans, vous devez les assurer par le régime ARTS ET SPECTACLE® lorsque vous adhérez (ou à la date où vous avez une nouvelle personne à charge) si elles ne sont pas déjà couvertes par un autre régime collectif d’assurance.
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SécurIndemnité

SécurIndemnité a reçu un contrat d’AFBS pour fournir une gestion de la liste de médicaments sur ordonnance et le service de demande d’indemnité en ligne pour les règlements et remboursements des dépenses admissibles pour médicaments sur ordonnance. Si vous avez une question au sujet d’une demande d’indemnité, communiquez avec AFBS et non SécurIndemnité. 1.855.934.2355

SécurIndemnité

fournit un service en ligne de demande d’indemnité pour les règlements et remboursements des dépenses admissibles pour médicaments sur ordonnance. Si vous avez une question au sujet d’une demande d’indemnité, communiquez avec AFBS et non SécurIndemnité
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